033 - 7600530 info@conceptsales.nl

Inhoudsopgave

  1. Kaiser Permanente voor betaalbare zorg
  2. Zelfsturende mechanismen
  3. Preventie is de basis van het systeem
  4. Kaiser en marktwerking
  5. Belangentegenstellingen geen borg voor marktwerking
  6. Nadelen van het Kaiser-model
  7. Vertaalslag naar het Nederlandse model
  8. Elektronisch Patiënten Dossier (EPD)
  9. Het EPD en de ketenzorg in Nederland
  10. Het EPD in een SSC als pilot

1. Kaiser Permanente voor betaalbare zorg
Al jaren experimenteren we in Nederland met de inrichting en de bekostiging van de zorg, continu hinkend op verschillende gedachten, die vaak strijdig met elkaar zijn. We willen daarom het Amerikaanse Kaiser Permanente bij u introduceren. Niet als ultieme manier om de gezondheidszorg in te richten. Wel als een manier om de beheersing en facilitering, die juist in Nederland slecht geregeld zijn, onder controle te krijgen.

Kaiser Permanente is het prototype van een ‘Health Management Organisation’ of HMO, een typisch Amerikaans fenomeen waarbij een verzekeraar, ziekenhuizen en zorgverleners een nauwe relatie aangaan. Door actieve sturing op de zorg los te laten probeert een HMO de kwaliteit te verbeteren en de kosten in de hand te houden. Als het goed werkt zijn de belangentegenstellingen tussen verzekeraar en zorgverleners en tussen zorgverleners onderling uitgebannen. Dat maakt dat doelmatigheid en essentiële zorgverbeteringen zoals preventie en ketenzorg gemakkelijker te organiseren zijn dan in systemen waarin alle partijen hun eigen belangen hebben. (Zie ook ‘Care is Core of Cure’.)

Het bedrijf Kaiser Permanente is in de jaren dertig ontstaan uit de samenwerking van de arts Garfield en de bouwondernemer en groot-industrieel Henry Kaiser. Kaiser legt in die tijd een aquaduct aan in de Mohavewoestijn. De 5000 arbeiders moeten het aanvankelijk zonder gezondheidszorg stellen. Kaiser vindt Garfield bereid om de woestijn in te trekken met een team artsen en verpleegsters om die zorg te leveren.

Garfield en Kaiser spreken af dat de artsen niet per behandeling betaald krijgen. Kaiser stelt per arbeider een bedrag van vijf dollarcent per week ter beschikking. Garfield en zijn collega’s bekijken vervolgens hoe zij de zorg voor dit bedrag het beste kunnen leveren. Daarmee is het zorgmodel van Kaiser Permanente geboren: financier en zorgverlener onder één dak en artsen die niet per behandeling worden betaald, maar per verzekerde.

2. Zelfsturende mechanismen
Artsen en de vertegenwoordigers van de verzekeringsmaatschappij vormen bij Kaiser Permanente samen het management van de zorgactiviteiten. Zij hebben een kamer aan dezelfde gang in het ziekenhuis en zijn ertoe veroordeeld er met elkaar uit te komen. Artsen zijn niet alleen verantwoordelijk voor de kwaliteit, maar ook voor de kosten. ‘Aan iedere dollar die bij ons wordt uitgegeven hangt een naamkaartje’, zegt de Kaiser-arts Sharon Levine. Omdat de artsen in loondienst zijn en een vast budget per verzekerde krijgen, ontbreekt de prikkel om financieel te scoren door zo veel mogelijk behandelingen te doen.

Garfield en Kaiser hebben het bedrijf samen uitgebouwd tot één van de grootste zorgconcerns van de VS. Het is tegenwoordig in negen Amerikaanse staten aanwezig, heeft 8,7 miljoen verzekerden, 32 ziekenhuizen, 158.000 werknemers, $ 38 mrd aan omzet en $ 2,2 mrd aan winst. ‘Met een beursnotering zouden we op plaats 65 staan in de Fortune 500’, zegt Robert Crane, voormalig president van Kaiser en tegenwoordig adviseur. Maar Kaiser heeft geen beursnotering, het is een non-profitonderneming.

3. Preventie is de basis van het systeem
Kaiser is ook een preventiemachine. Alle verzekerden krijgen het Healthwise Handbook uitgereikt, een soort zelfhulpgids. Op iedere bladzijde staat een blauw blokje: ‘When to call Kaiser’, gevolgd door het witte gedeelte waarin staat wat men zelf kan doen. De patiënt zelf is de belangrijkste zorgverlener, luidt het motto van Kaiser. (Zie ook ‘Marktwerking in de zorg leidt tot fabrieken voor verrichtingen’.)

Chronische patiënten worden uitgenodigd voor uitgebreide ‘diasease-management’-programma’s, waar zij leren hoe zij het beste met hun ziekte kunnen omgaan. Omdat het grootste deel van de klachten een mentale achtergrond heeft, biedt Kaiser zijn verzekerden ook cursussen aan zoals ‘communicatie in het huwelijk’ en ‘woedemanagement’.

Het resultaat van dit alles is dat Kaiser zorg van goede kwaliteit levert voor een beschaafde prijs. Maar ondanks het succes is Kaiser nog steeds een buitenbeentje in de VS. Lange tijd beschouwden veel Amerikanen de organisatie als een ‘socialistisch’ bolwerk in de zorg. Het predicaat socialistisch is geen compliment in Amerika. Kaiser-artsen mochten lange tijd geen lid zijn van officiële artsenorganisaties. Dat ligt inmiddels anders, maar nog steeds kleeft aan artsen van Kaiser de reputatie van ‘Californische hippies’, zegt Kaiser-arts Jennifer Slovis. ‘Je komt niet voor het grote geld werken bij Kaiser.’

4. Kaiser en marktwerking
Maar het bedrijf is ook een uitzondering omdat het grootste deel van de Amerikaanse zorg anders is georganiseerd. De integratie van Kaiser is elders in de VS ver te zoeken. De meeste zorg wordt geleverd door zelfstandige ziekenhuizen en artsen die per behandeling betaald krijgen. Loon naar prestatie ofwel naar goed Amerikaans gebruik de ultieme marktwerking. Zorgverleners sluiten, net als in Nederland, contracten met verzekeringsmaatschappijen. Maar anders dan in Nederland legt de overheid geen enkele budgettaire rem op. Amerikaanse ziekenhuizen en artsen maken onbekommerd kosten, met als gevolg dat de verzekeraars de premie verhogen.
Het is één van de redenen dat het Amerikaanse systeem buitengewoon duur is. De VS geven op dit moment zo’n 16% van het BNP uit aan medische zorg, veel meer dan in andere ontwikkelde landen.

Tevens is het één van de oorzaken van de grootste tekortkoming van het Amerikaanse zorgsysteem: de 50 miljoen onverzekerden. De meeste Amerikanen hebben een verzekering via hun werkgever, maar zelfstandigen of mensen die bij kleine bedrijven werken vallen daar buiten. Zij kunnen de verzekering eenvoudig niet betalen. Kaiser-adviseur Robert Crane geeft een voorbeeld. ‘Een taxichauffeur verdient ongeveer $ 30.000 per jaar en een verzekering voor zijn gezin kost al gauw $ 12.000 per jaar. Hij verzekert zich dus niet. Ook jonge, gezonde mensen verzekeren zich niet’.

5. Belangentegenstellingen geen borg voor marktwerking
Maar als het Amerikaanse zorgsysteem zoveel gebreken vertoont, waarom is de Brave New World van Kaiser Permanente dan niet breed omarmd in de VS? Alain Enthoven, emiritus hoogleraar aan Stanford University en de grote pleitbezorger van de ‘managed care’ in de VS, spreekt van ‘een lang en pijnlijk verhaal’. ‘De georganiseerde medische professie in dit land wil een gefragmenteerd systeem, met betaling per behandeling en onafhankelijkheid voor artsen. Vandaar dat Kaiser-artsen lange tijd buitengesloten werden.’

‘De andere reden is dat veel Amerikanen via hun werkgever verzekerd zijn. Geïntegreerde systemen zoals Kaiser moeten het hebben van vrije keuze, waarbij ieder zorg afneemt naar behoefte en niet meer. Meestal blijkt deze behoefte lager te liggen dan waar verzekerden recht op hebben. Maar werkgevers bieden geen keuze en slechts aanbodgestuurde systemen.’

6. Nadelen van het Kaiser-model
Maar er is nog een reden dat het Kaiser-model Amerika niet veroverd heeft: er kleven ook nadelen aan. Ian Leverton is directeur van Sutter Health, een keten van ziekenhuizen in Californië. ‘Omdat de ziekenhuizen niet een winstcentrum, maar een kostenpost zijn, doet Kaiser veel aan preventie. Dat kan ook leiden tot het onthouden van noodzakelijke zorg.’

Het gesloten systeem met gedwongen winkelnering bij de zorgverleners van Kaiser leidt soms tot ongelukken. Een berucht geval is het niertransplantatieprogramma van Kaiser. In 2005 besloot het concern niertransplantaties in Californië over te hevelen van externe ziekenhuizen naar de eigen klinieken. Maar die bleken die taak niet aan te kunnen. Veel nierpatiënten moesten te lang wachten op hun behandeling en overleden.

Zeker bij HMO’s die niet over de cultuur en traditie van Kaiser beschikken, kan de actieve bemoeienis van de verzekeraar leiden tot een obsessie met kostenbeheersing. Veel HMO’s hebben zichzelf de afgelopen jaren in diskrediet gebracht door patiënten de toegang tot zorg te ontzeggen. De Amerikaanse zorgeconoom Regina Herzlinger spreekt in dat verband van het systeem van ‘just saying no’.

7. Vertaalslag naar het Nederlandse model
Dat neemt niet weg dat een groepje zorgbestuurders uit Nederland, dat onlangs bij Kaiser op bezoek was, onder de indruk is. Zeker voor Nederlandse verzekeraars, die worden geacht zich intensiever met de zorgaanbieders te gaan bemoeien, is Kaiser een bron van inspiratie. Het Amerikaanse concern doet dingen waarover in Nederland veel wordt gepraat, maar die hier nog niet verder zijn gekomen dan wat losse initiatieven en pilots.

Het Kaiser-voorbeeld is niet eenvoudig naar Nederland te vertalen. Verzekeraars, artsen en ziekenhuizen staan hier los van elkaar en hebben allemaal eigen belangen. Dat de overheid in Nederland een aantal regels heeft ingebouwd, waardoor het aantal onverzekerden beperkt blijft en iedereen toegang heeft tot de basiszorg, betekent dat de zelfsturende mechanismen uit het Kaiser-model hier niet onverkort gaan werken. Er zal dus zeker nog het nodige gepolderd moeten worden en het bizarre idee over marktwerking, zoals dat nu in Nederland geldt, zal losgelaten moeten worden. Wel is het Kaiser-model heel goed bruikbaar voor de opzet en financiering van facilitaire systemen. Laten we dit idee bijvoorbeeld eens loslaten op een ondersteunend systeem als het elektronisch patiënten dossier.

8. Elektronisch Patiënten Dossier (EPD)
Met het Kaiser-model vallen ook op ondersteunend niveau indrukwekkende resultaten te bereiken. Het elektronisch patiëntendossier, een heilige graal van de zorgwereld, wordt dit jaar uitgerold. Kaiser Permanente heeft er vier miljard dollar in geïnvesteerd. Voor dat geld zijn de dossiers van alle 8,7 miljoen patiënten elektronisch vastgelegd en altijd en overal beschikbaar voor patiënt en arts.

Het systeem helpt de arts ook bij de zorgverlening: dient een suikerpatiënt gecontroleerd te worden op zijn suikerspiegel, dan krijgt hij automatisch een waarschuwing. Het systeem faciliteert het maken van afspraken, het registreren van behandelingen en het versturen van rekeningen. Patiënten kunnen via e-mails hun arts consulteren. Zij krijgen binnen 24 uur antwoord. Het is een systeem waarvan zorgverleners elders in Amerika of in Europa alleen maar kunnen dromen.

9. Het EPD en de ketenzorg in Nederland
In Nederland wordt al jaren aan het elektronisch patiënten dossier (EPD) gewerkt, maar Nederland is nog steeds niet verder gekomen dan een lappendekken van lokale initiatieven. Te vaak wordt het EPD gezien als een technische oplossing in plaats van als de uitbesteding van een administratie. (Zie ook ‘SOA, BPO en SaaS zijn architecturen voor ICT-diensten’.) Pas volgend jaar wordt een landelijke start gemaakt met twee onderdelen van een EPD. Het is een breed polderproces, dat met glaciale snelheid beweegt. ‘Het gebeurt nu eenmaal niet van onderaf. Dat is een kwestie van emoties en belangen’, zegt een bestuurder van een Nederlandse zorgverzekeraar.
Kaiser is bij machte om het wel te doen. Andy Wiesenthal, bij Kaiser verantwoordelijk voor de automatisering, vertelt dat hij op een bepaald moment gewoon tegen de artsen heeft gezegd: ‘We gaan het doen.’ ‘Natuurlijk duwen ze wel terug, maar zodra je een beslissing hebt genomen moeten ze wel meegaan. Je vraagt aan een tweejarige ook niet of hij naar bed wil. Je zegt: wil je een liedje of een verhaaltje.’

Of neem ketenzorg. Iedereen in Nederland is het erover eens dat chronisch zieken het beste in een zorgketen behandeld kunnen worden waarbij de nadruk ligt op de eerste lijn van huisartsenzorg. Het is veel goedkoper en prettiger voor de patiënt. Maar door de financiële schotten tussen verzekeraars, ziekenhuizen en huisartsen staat ketenzorg nog in de kinderschoenen. Een Nederlandse ziekenhuisdirecteur zegt: ‘Ik neem niet vrijwillig een omzetdaling voor mijn rekening. De voordelen van ketenzorg komen in Nederland niet bij mij terecht, maar bij de verzekeraars.’

Sommige Nederlandse zorgbestuurders keerden geïnspireerd huiswaarts van hun bezoek aan Kaiser. ‘Het is een win-win situatie. Waarom zouden we het in Nederland niet proberen? Er is formeel geen barrière voor het samengaan van verzekeraars en zorgaanbieders. Het kan wel, maar het gebeurt alleen nog niet.’

Anderen fronsen de wenkbrauwen. Met de recente politieke commotie over een grote zorgfusie nog vers in het geheugen twijfelen zij. ‘De fusie van een verzekeraar en een ziekenhuis ligt moeilijk bij ons.’

10. Het EPD in een SSC als pilot
De fundamentele fout die wij in Nederland maken, is dat er gedacht wordt in constructies op basis van ‘van elkaar geld verdienen’ in plaats van ‘met elkaar geld verdienen’. Te vaak denken wij in dienstverleningsconcepten waarin iedere dienstverlener wordt betaald voor de uren die hij investeert. Uitgangspunt daarbij is dat door de marktwerking voor de afnemer vanzelf de meest gunstige prijs ontstaat als de dienstverlener in concurrentie moet aanbieden.

Gevolg is dat er in Nederland tientallen EPD’s uitgevonden moeten worden, waarbij ook tientallen keren de eisen en specificaties verzonnen moeten worden en waarbij eveneens tientallen keren de software ontwikkeld moet worden. Het resultaat is een lappendeken van allerlei EPD’s, waarin nog honderden miljoenen geïnvesteerd moeten worden, voordat de EPD’s van patiënten tussen zorginstellingen uitgewisseld kunnen worden. Een kind kan begrijpen dat de totale kosten van deze lappendeken een veelvoud bedragen van de kosten van één geïntegreerd initiatief voor de gehele zorg in Nederland.

Door de ontwikkeling van het EPD onder te brengen in één Shared Service Center dat gesponsord wordt door alle betrokken partijen kunnen heel veel kosten bespaard worden, zonder dat direct het politieke machtsspel in de zorg verstoord wordt. Uitbesteding van het EPD als Business Process Outsourcing (zie ook ‘SOA, BPO en SaaS zijn architecturen voor ICT-diensten’) is hiervoor voldoende. Hiermee kunnen de voordelen van schaalgrootte behaald worden. (Zie ook ‘De inrichting van een Shared Service Centre’.)

Een centraal geleid instituut als Kaiser Permanente laat zien welke voordelen zo bereikt worden. Wie neemt in Nederland het initiatief om te voorkomen dat de zorgkosten ook hier onbetaalbaar worden en dus ten koste gaan van de daadwerkelijke zorg? (Zie ook ‘Het Shared Service Center (SSC) gaat vaak ten onder aan politieke machtsspelletjes’.)

Delen van dit artikel zijn overgenomen uit: J. Piersma, ‘Amerikaanse toestanden’, Het Financieële Dagblad 3 mei 2008.

© 2008 ConceptSales,  Auteur: Wiebe Zijlstra

Auteur: Juri Pietersen

Juri is business lead bij Conceptsales en houdt zich bezig met sales strategie, salestraining, portfolio ontwikkeling en innovatie bij opdrachtgevers